交通事故に遭って「症状固定」になったら、後遺障害申請をしましょう

交通事故の後、医療機関にかかっていると、医師から「症状固定にしましょう」と言われることがあります。症状固定とは、これ以上治療を続けても効果が見られない、症状が改善されないということです。つまり、後遺症が残ったということになります。

すると、交通事故の加害者側の保険会社からは、もう治療費が出なくなります。

症状固定は医師とよく話し合って決めましょう

症状固定は、通常、医師の判断で行われますが、もうこれ以上治療の効果がないと判断するのは難しく、簡単に症状固定が決められるわけではありません。しかし、加害者側の保険会社から医師に「そろそろ症状固定にできませんか」という打診があることが多いのです。

そのときに保険会社の言うままに症状固定にすると、治療によって治癒するかもしれない症状も改善されず、治療を続けるには、加害者側に費用を請求することはできず、全部自分で費用を払わなければならなくなります。また、治療期間が短ければ、たいした後遺症ではないと判断され、後遺障害の等級認定にも悪影響を及ぼすことがあります。

ですから安易に症状固定に納得するのではなく、本当にこれ以上治療効果がないのかどうか、医師とよく話し合って決めることがとても大切です。

症状固定後、まだ後遺症が残っているのに、どうしたらいいの?

症状固定となり、後遺症が残った場合、医師に後遺障害診断書(自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書)を書いてもらいます。その用紙は、最終診察日から約2週間後に保険会社が送ってくれます。後遺障害の申請を行い、後遺障害が認められると、後遺障害の等級にしたがって保険金をもらうことができます。

後遺障害の認定を申請する方法「事前認定」のメリット、デメリット

後遺障害の事前認定とは、加害者側の任意保険会社を通して後遺障害申請を行うことで、多くの人がこの方法を選んでいます。加害者側の任意保険会社が資料の作成や申請をほとんど行ってくれるので楽ですが、提出する資料を被害者が確認することができず、任意保険会社の思うままに事前認定をしてしまい、被害者が損をすることが多くなっています。

加害者側の任意保険会社は被害者の味方ではありません。自社の都合や利益を一番に考える民間企業であるため、被害者が損をすることであっても、自社の利益のための方法をとるのは間違いではないのです。ですから、安易に事前認定を選ばず、自分で被害者請求をすることを考えてみましょう。

後遺障害の認定を申請する方法「被害者請求」のメリット、デメリット

被害者請求のメリットは、資料を集めるのが被害者側であることから、資料の内容や手続き内容が明確になり、被害者側が有利に進むことが多いことです。また弁護士等に依頼し、被害者側の主張を意見書として提出することも可能です。

事前認定と比べて、後遺障害が認められやすく、等級も高くなることが期待されます。また、後遺障害の等級が認定されると、同時に保険金が支払われることになります。デメリットとしては、資料の収集や手続が煩雑なことが挙げられます。

被害者請求をするときは、まず自賠責保険の請求書類を準備します。提出する書類は、後遺障害診断書、交通事故証明書、事故状況説明図(事故発生状況報告書)、支払い請求書、支払い指図書、診断書、レントゲンやCT等の画像、診療報酬明細書、休業損害証明書、通院交通費明細書、被害者の印鑑証明書などです。

提出書類は、若干変わることがありますが、書類の種類が多いので面倒かつ煩雑です。集めた資料は、加害者が加入している自賠責保険会社に提出します。資料が不足していると、適切な後遺障害等級が認定されないことにつながるので、気をつけなければなりません。

手続きが煩雑でやりにくいと感じたら、弁護士等に依頼することも考えてみましょう。そのほうがスムーズに運びます。

提出書類は自賠責調査事務所で審査が行われます

事前認定、被害者請求、いずれの場合も、提出した書類は損害保険料率算出機構の自賠責調査事務所で審査されることになります。障害等級は自賠責の後遺障害別等級表によって決められています。そこで調査事務所は必要な調査を行い、後遺障害別等級表のどの等級に該当するのかを決めます。

しかし、調査事務所があらゆることを調べてくれるわけではありません。きちんと調べてもらうためには、被害者側が認定に必要な資料をできるだけ細かく提出する必要があります。資料がきちんと揃っている、診断内容も適切であるという場合、本来であれば適切な等級が認定されるはずですが、被害者の後遺症として適切とは言えない等級認定がなされていることが多いのが現状です。

調査事務所がきちんと調査をし、適切な判断をしたとしても、医師の考え方や姿勢の違い、必要な治療を受ける時間が限られていたなどという被害者側の問題等、いろいろなことから不公平な認定結果になりやすいのです。

結果に不服があったら異議申し立てをしましょう

認定結果は申請した保険会社が郵送で通知します。認定にかかる時間は、平均して申請後3ヵ月ほどです。認定結果について、該当する等級がない場合は「非該当」、該当等級がひとつある場合は「第何級何号」と書かれています。

該当等級が複数あるときは「併合何級」という書き方がされています。等級認定がされると、通知があってから数日以内に自賠責保険金が支払われます。認定票には「認定結果に不服がある時は異議申し立てができる」と書かれているとともに、認定理由も示されます。

認定結果に不服がある時は、異議申し立てが可能です。自分の希望どおりの認定がされることはほとんどありません。だいたいは自分の希望より低めに認定されるため、結果に不服がある場合は、異議申し立てをし、再度、後遺障害等級認定をしてもらったほうがよいでしょう。

ただ、前回の資料と同じものを提出してもあまり効果がないため、診断書など新たな資料を付け加えることが大切です。しかし、症状固定後では資料の収集が間に合わないことがあります。したがって、事故に遭ったら、後遺障害申請のことまでも考え、早く情報収集する必要があります。

後遺障害等級が認定されるための条件とは

後遺障害等級が認定されるために大切な条件があります。まず、症状固定日に後遺症があることです。後遺症が残っている、つまり障害があるということだけではなく、将来もその障害の回復が望めない状態であるということが大切です。

つぎに、交通事故と後遺症との因果関係が必要になります。つまり、交通事故により後遺症が残っているということを証明できるような医療機関のかかり方をしなければなりません。たとえば、交通事故に遭ってから3週間後に手が痺れてきたけれども、事情によりその2週間後に病院に行ったとします。

すると、交通事故後、5週間も医療機関にかからなかったため、交通事故と手のしびれの症状との因果関係が認められないので、認定結果が非該当になりやすいのです。

また、医学的に見て、後遺症があることが認められなければなりません。手のしびれがあるなら、何番の頚椎を損傷しているなど、医学的に証明される原因があります。そういうことは多くはMRIやCTなどの画像により診断されます。

ですから、そういう画像等の証拠により、因果関係が証明される必要があります。いずれも医師の協力が不可欠ですから、医師とのコミュニケーションをうまく図るようにしましょう。

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